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Autor Mitteilung
Gesendet: 13:06 - 25.04.2005 · Zitieren



Grundzüge der neurologischen Untersuchung

Das O und A der Neurologie:
1)Zuordnung des Ortes der Läsion im Nervensystem (anatomische u. topographische Diagnose).
2)Abklärung der Art der Läsion (pathologische oder ätiologische Diagnose.
Da das Nervensystem in seinen verschiedenen Abschnitten über ein hohes Maß an funktioneller Spezialisierung verfügt, verursachen Schädigungen in einzelnen Regionen wie periphere Nerven, Rückenmark, Hirnstamm oder Kortex charakteristische Symptome.
„signs and symptoms“ machen die Einengung des Schädigungsortes manchmal bis auf Millimeter genau möglich.
Läsionen sollen von distal nach proximal folgenden Regionen zugeordnet werden:
Muskel
neuromuskuläre Synapse
peripherer Nerv
Nervenwurzel
Rückenmark
Hirnstamm
Kleinhirn
subcorticale Hirnregionen
Kortikale Hirnregionen

Am Anfang der neurologischen Untersuchung sollte immer eine ordentliche Anamneseerhebung stehen.
Zur neurologischen Untersuchung gehören folgende Bestandteile:

Untersuchung von Kopf und Hirnnerven
Untersuchung der Motorik
Untersuchung der Sensibilität
Reflexprüfung
Prüfung der Koordination und Artikulation
Prüfung vegetativer Funktionen
Untersuchung psychischer Funktionen

Erkrankungen der Muskulatur (MYOPATHIEN)
( verursachen meist proximal lokalisierte Muskelschwäche ohne Sensibilitätsstörungen. Geeignete Fragen können diese Symptome bereits offen legen:
1)Proximale Schwäche der unteren Extremitäten:
Kann der Patient aus dem Auto aussteigen?
Hat er Schwierigkeiten von der Toilette oder Stuhl aufzustehen, ohne die Hände zu benutzen?
2. Proximale Schwäche der oberen Extremitäten:
Kann der Patient Dinge wie Einkaufs- oder Müllsäcke tragen,
kleine Kinder hochheben, Schulbücher oder Arbeitstaschen tragen?
3)Symmetrische Muskelschwäche:
betrifft die Schwäche beide Arme oder beide Beine?
4)Ungestörte Sensibilität:
Hat der Patient ein Taubheitsgefühl oder bemerkt er den Verlust der Temperatur- oder Schmerzempfindung?

Erwartete Untersuchungsbefunde nach Erhebung der Anamnese bei Erkrankung der Muskulatur:

Bei der Prüfung der Motorik findet man proximal symmetrische Paresen.
die Sensibilitätsprüfung ist unauffällig
Die Muskulatur ist vom Aspekt normal
der Muskeltonus ist normal oder leicht herabgesetzt, Faszikulationen beobachtet man nicht (Atrophien oder Hypertrophien können je nach Erkrankung vorliegen)
die Reflexe sind normal oder abgeschwächt.



Charakteristische Symptome von Erkrankungen der neuromuskulären Synapse ( Myasthenien):
Das Kardinalsymptom von Erkrankungen der neuromuskulären Synapse ist die Ermüdbarkeit. Die Symptomatik verschlechtert sich reproduzierbar bei Muskelarbeit und verbessert sich in Ruhe. Hauptsächlich betroffen die Gesichtsmuskeln, die Augenmuskeln, Kaumuskeln. ( Test: längeres Blicken nach oben, Streckung der Arme). Die Muskulatur ist vom Aspekt normal, Atrophien oder Faszikulationen finden sich nicht, der Tonus ist normal, ebenso wie das Reflexniveau. Die Sensibilität ist unauffällig.

Charakteristische Befunde bei Erkrankungen peripherer Nerven aus der Anamnese:
Verteilung der Muskelschwäche insbesondere bei Polyneuropathien ist mehr distal als proximal.
Oftmals sind sie asymmetrisch und begleitet von Muskelatrophien oder auch Faszikulationen. Fast immer finden sich auch Sensibilitätsstörungen.
Geeignete Fragen:
1)Distale Schwäche der unteren Extremitäten:
Hat der Patient Schwierigkeiten beim Fersen oder Zehenspitzengang?
Schleifen sich die Schuhe ab oder sind die Schuhe ausgetreten?
2)Distale Schwäche der oberen Extremitäten:
Fallen dem Patienten Dinge aus der Hand oder ist der Faustschluß nicht mehr kräftig?
3)Asymmetrische Schwäche:
sind die Symptome auf eine bestimmte Region zu lokalisieren?
Insbesondere einige Polyneuropathien führen auch zu distalen handschuh- oder sockenförmigen Sensibilitätsstörungen (Va. Polyneuropathien metabolischen Charakters (Diab. mellitus. und Alkohol). Trotzdem sind die meisten Erkrankungen des peripheren Nerven asymmetrisch.




4.) Zeichen der Denervierung:
Stellt der Patient einen raschen Muskelschwund fest (Atrophien) oder Verkürzungen bestimmter Muskeln?
Fallen Muskelzuckungen (Faszikulationen)auf?
5.) Sensibilitätsstörungen:
Spürt der Patient ein Kribbeln, Ameisenlaufen, Taubheit, Gefühlsabschwächungen?
hat er das Gefühl auf Watte oder Sandpapier zu laufen?

Erwarteter Untersuchungsbefund bei Erkrankung der peripheren Nerven:
Distal gelegene häufig asymmetrische Muskelparesen mit Atrophie
Faszikulationen und Sensibilitätsstörungen
Muskeltonus vermindert, kann aber auch erhöht sein
Muskeleigenreflexe abgeschwächt, können auch normal sein
Wegen der häufigen Beteiligung autonomer Nervenfasern bemerkt man trophische Störungen wie glatte, glänzende und durchscheinende Haut,
vasomotorische Veränderungen (z.B. Schwellung oder Temperaturveränderungen), Schweißsekretionsstörungen oder Verlust von Haaren und Nägeln.

Charakteristische Befunde bei Erkrankung der Nervenwurzeln (Radikulopathien)
Die Hauptbeschwerden bei Schädigung und Affektionen von Nervenwurzeln sind Schmerzen. Radikulopathien haben einige Gemeinsamkeiten mit peripheren Neuropathien:
asymetrische Muskelschwäche
Denervierungszeichen(Atrophien, Faszikulationen allerdings erst im späten Stadium)
Sensibilitätsstörungen
Die Muskelschwäche ist abhängig vom betroffenen Wurzelsegment bzw. Myotom. Die häufigsten Wurzelaffektionen der unteren Extremität liegen bei L5 und S1, was zu distalen Beinparesen führt.
Die häufigsten zervikalen Wurzelschädigungen sind bei C5 und C6 und führen zu proximal gelegenen Paresen.
Der Patient berichtet über Schmerzen, die in das Bein oder den Arm einschießen und als scharf, stechend oder elektrisierend beschrieben werden.

Erwarteter Untersuchungsbefund bei Radikulopathien:
Asymmetrische Muskelparesen, die selten mit Atrophien und Faszikulationen einhergehen
Der Muskeltonus ist normal oder abgeschwächt
Wichtig ist die seitendifferente Abschwächung bzw. Fehlen der Muskeleigenreflexe im betroffenen Spinalnervensegment
Die Muskelschwäche folgt der myotomalen Gliederung (z.B.
C5 M. deltoides, C6 M. biceps brachii, L5 Zehenheber,
S1 Wadenmuskulatur)
Die Sensibilitätsstörungen (meist Hypästhesien) entsprechen den geschädigten Dermatomen
Wichtig sind Untersuchungsmanöver, die durch Dehnung zur Provokation bzw. Verschlimmerung der Schmerzen führen
(Lasègue, Kernig- Bonnet- Zeichen, Bragard-Test, Nackenrotation etc.)

Charakteristische Befunde einer Rückenmarkserkrankung

SYMTOMENTRIAS:

1.)Querschnittsförmiger Sensibilitätsausfall: Der sensible
Querschnitt ist das Kardinalsymptom von Erkrankungen des
RM.
Die Patienten beschreiben ein eng begrenztes Band oder Linie im Bereich des Abdomens oder des Thorax, unterhalb dessen die Empfindung abgeschwächt ist. Die Höhe der Querschnittssymtomatik weist auf die Lokalisation der Rmschädigung hin. Oftmals findet man am Übergang zur intakten Hautregion noch einen dysästhetischen Bereich weniger Zentimeter. Der „sensible Querschnitt“ ist pathognomonisch für die Rm-schädigung.



2.)Distale, symmetrische, spastische Muskelschwäche: Der Muskel, die neuromuskuläre Synapse und die Nervenwurzeln gehören zum peripheren Nervensystem. Das RM enthält die langen auf- und absteigenden Bahnen und gehört zum zentralen Nervensystem. Eine Schädigung des RM führt führt also zur Beeinträchtigung der zentral motorischen Fasern, welche an den Vorderhornzellen enden und PYRAMIDENBAHN (Tractus corticospinalis) genannt werden. Obwohl man verschiedene RM-syndrome mit unterschiedlicher Verteilung von motorischen und sensiblen Ausfällen kennt, führen in der klinischen Praxis nahezu alle Prozesse zu einer symmetrischen, meist distal gewichteten Muskelschwäche. Die Schädigung des zentralen Motoneurons führt im Verlauf zur SPASTIZITÄT und nur exakt auf Höhe der Schädigung(hier Beteiligung der Vorderhornzellen) zu schlaffen PARESEN.Da die Fasern der Beine lateral liegen, werden sie leichter geschädigt als die der Arme. Die Spastik manifestiert sich manchmal nur in einer vom Patienten bemerkten Muskelsteifheit.
3.)Blasen und Mastdarmstörungen: Da die autonomen Fasern im RM meist mitgeschädigt sind, gehen diese Erkrankungen meist mit einer zusätzlichen Störung der Sphinkterfunktionen einher.

Anamnesefragen bei Verdacht auf Erkrankung des RM
Distale Schwäche der unteren Extremitäten:
Hat der Patient Schwierigkeiten beim Fersen oder Zehenspitzengang?
Distale Schwäche der oberen Extremitäten:
Fallen dem Patienten Dinge aus der Hand oder ist der Faustschluß nicht mehr kräftig?
Symmetrische Symptome: Betrifft die Problematik nur die Arme und/oder Beine beinahe gleichstark?
Sensibler Querschnitt: Findet man einen sensiblen Querschnitt? Haben die Patienten das Gefühl eines Gürtels, Bandes, einer Linie oder Enge um Thorax oder Bauch?
Sphinkterstörung: Ist der Patient inkontinent? Die Blase ist bei RM-erkrankungen normalerweise früher, öfter, und schwerer betroffen als der Mastdarm.

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung bei Rückenmarkserkrankungen:
Sensibler Querschnitt, der alle Empfindungsqualitäten betrifft
Beinbeteiligung häufiger als die der Arme
wichtig, dass die Höhe der klinischen Ausfälle nicht immer exakt dem anatomischen Läsionsort entspricht. Beispielsweise kann eine das RM komprimierende Raumforderung sensible Querschnittsymptome und Muskelparesen in jeder Höhe unterhalb der Läsion hervorrufen.
Harnretention oder Inkontinenz
Verlust von Hautreflexen (Fremdreflexe) wie Analreflex, Kremasterreflex

Folgende klinischen Zeichen einer Schädigung des 1. motorischen Neurons sind nachzuweisen.
Paresen distal proximal
Paresen in den Extensoren und den Antigravidationsmuskeln
größer als bei den Flexoren
Spastik (Erhöhung des Muskeltonus)
Gesteigerte Muskeleigenreflexe
Klonus
Pyramidenzeichen (z. B. Babinski)
Fehlen von Fremdreflexen
Keine signifikante Atrophie
Keine Faszikulationen








Erkrankungen des HIRNSTAMMS manifestieren sich primär mit Hirnnervenausfällen in Kombination mit Zeichen langer Bahnen. Im Prinzip ist der Hirnstamm die Fortsetzung des RM, in der die Hirnnerven (HN) eingebettet sind. Wie das RM verlaufen im Hirnstamm die langen Bahnen zum und vom Gehirn oder den subcorticalen Kerngebieten. Die Hauptbahn für die Efferenz der Motorik ist die Pyramidenbahn, für die Afferenz von Schmerz und Temperatur der Tractus spinothalamicus, für Lage und Vibration die Hinterstrangbahn. All diese Bahnen kreuzen an bestimmten Orten:
Die Pyramidenbahn an der decussatio pyramidum in der
Medulla
Die spinothalamische Bahn bereits im RM und
Die Hinterstrangbahn im unteren Hirnstamm als lemniscus
medialis.
Deshalb führen Hirnstammaffektionen nicht zu einen horizontalen „Querschnitt“ sondern zu einem vertikalen motorisch-sensiblen „Längsschnitt“in anderen Worten zu Hemiparese und hemisensiblen Ausfällen.
Schädigung der Hirnnerven im Hirnstamm führen meist zu den „DHP“ Symptomen

III Diplopie
IV Diplopie
V Hypästhesie im Gesichtsbereich
VI Diplopie
VII Paresen der mimischen Muskulatur
VIII Hypakusis und Vertigo (Schwindel)
IX Dysarthrie, Dysphagie (Schluckstörungen)
X Dysarthrie, Dysphagie
XI Paresen von Hals und Schultermuskeln
XII Dysarthrie, Dysphagie (Paresen der Zungenmuskulatur)






Symptome der langen Bahnen: Halbseitenlämung oder Sensibilitätsausfall
Symptome der Hirnnerven: Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie, Hypästhesie im Gesicht,Hypakusis
Paresen im Gesichtsbereich
Gekreuzte Symptome: Da die langen Bahnen kreuzen, die Hirnnerven dagegen nicht (Ausnahme N. trochlearis) führen die Hirnstammaffektionen häufig zu ipsilateralen Symptomen im Gesichts bzw. Kopfbereich und kontralateralen Ausfällen im Körperbereich. Beispielweise führt eine Läsion in dem pons, welche die Pyramidenbahn betrifft und das Kerngebiet des N. facialis zu einer mimischen Muskelschwäche auf der Seite der Läsion und eine Hemiparese der kontralateralen Körperhälfte.
Abhängig von dem Ausmaß der Schädigung kann es bei Hirnstammaffektionen zu bilateralen oder gekreuzten Symptomen kommen.

Ipsilaterale Hirnnervenaffektionen + kontralaterale Beteiligung langer Bahnen = Hirnstammerkrankung

Bei der Untersuchung findet man abhängig vom betroffenen Hirnnervenkerngebiet:
Ptose, Augenmuskelparesen, Pupillenabnormitäten, Nystagmus, Abschwächung des Korneal oder Blinzelreflex (V+VII), Facialislähmung, Hypästhesie im Gesichtsbereich, Taubheit, Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Gaumensegeldeviationen, Abschwächung des Würgereflexes, Schwäche der Kopfdrehung oder/und Schulterhebung oder Zungenparesen.
Zu den Symtomen der langen Bahnen gehören die Hemiparese mit Zeichen der Schädigung des 1. motorischen Neurons mit distalen Extensorenschwäche bei Hyperreflexie, Spastizität und Pyramidenzeichen. Die halbseiten Sensibilitätsstörungen können je nachdem alle Modalitäten betreffen.





KLEINHIRN (KH)

Koordinationszentrum für die Gleichgewichtserhaltung,
Kontrolle auf den Muskeltonus
Kardinalsymptome: Koordinationsstörung, Ataxie, Ungeschicklichkeit der
Bewegungen und Intensionstremor. Sie resultieren aus der Funktionsstörung von Glättungen und Feinsteuerungen von Willkürbewegungen, für die das KH zuständig
ist.

1)Koordinationsstörung und Ungeschicklichkeit in den unteren Extremitäten:
Geht der Patient unsicher? Schwankt er wie ein Betrunkener oder hat er einen Seemannsgang? Laien beschreiben zerebelläre Symptome als Gefühl des Betrunkenseins. Tatsächlich beeinflusst ja Alkohol stark die cerebellären
Funktionen und führt bei Intoxikationen zu den Symptomen des ataktischen, breitbasigen und torkelnden Gangbildes.
2)Koordinationsstörung und Ungeschicklichkeit in den oberen Extremitäten:
Hat der Patient Schwierigkeiten bei gerichteten Bewegungen, wie z.B. Anzünden einer Zigarette, den Schlüssel in das Schlüsselloch zu stecken? Der zerebelläre
Tremor ist ein Intensionstremor, der bei zielgerichteten Bewegungen intensiviert wird.
3)Symptome des Hirnstamms:
Sind Symptome einer Hirnstammbeteiligung vorhanden? Da die zerebellären Afferenzen und Efferenzen durch den Hirnstamm laufen und die Blutversorgung des Kleinhirns aus den Gefäßen stammt, die auch den Hirnstamm versorgen, ist
eine Kleinhirnerkrankung sehr oft von Hirnstammabnormitäten begleitet und
umgekehrt.

Gefundene Befunde: Der Patient hat einen breitbasigen, ataktisch, taumeligen
Gang, der insbesondere beim Strichgang auffällig wird. Oft benötigen die
Patienten eine Stütze, um nicht zu fallen. Die Feinkoordination der Beine ist
erschwert bis unmöglich, was sich beim Versuch zeigt, die Ferse eines Beines
am Schienbein des anderen hinuntergleiten zu lassen( Ferse-Schienbeintest)
oder ein bestimmtes Muster am Fußboden abzugehen. Der zerebelläre Tremor
ist am deutlichsten an den oberen Extremitäten und wird sichtbar, wenn der
Patient mit dem Zeigefinger seine eigene Nase berühren soll (Finger-Nase oder
Finger-Fingerversuch). Gestört sind auch schnell alterierende Bewegungen (Dysdiadochokinese), die sich bei Manövern wie „Glühbirnenschrauben“ „Klavierspielen“ oder rasches Antippen der Fingerspitzen des 2-5. Fingers mit
dem Daumen der gleichen Hand zeigen.








Spezifische Ausfälle bei kortikalen Schädigungen
Ein Kardinalsymptom der kortikalen Schädigung in der dominanten Hemisphäre ( normalerweise links) ist die Aphasie.
Anamnestisch soll daher nach Störungen der Sprachfunktion (in Abgrenzung von der Sprechfunktion-Dysarthrie!) gefragt werden, wozu auch das Schreiben, Lesen und Begreifen gehört.
In der nicht-dominanten Hemisphäre sind die kortikalen Dysfunktionen meist deutlich subtiler, verursachen jedoch meist Störungen des räumlich – örtlichen Empfindens. Patienten mit Schädigungen der nicht-dominanten Hemisphäre haben oftmals einen Neglekt mit Nichtbeachtung oder Ableugnung ihrer eigenen körperlichen Symptome und Befunde. Gerade dies lässt sich anamnestisch oft schwierig herausfinden. Die körperliche oder wenn notwendig neuropsychologische Untersuchung hilft dann weiter. Epileptische Anfälle sind übrigens nahezu immer kortikalen Ursprungs.

Die meisten Sinnesmodalitäten (außer dem Geruchsinn) erreichen das „Tor zum Bewusstsein“ im Thalamus und benötigen für ihre Perzeption nicht den Kortex. Ein Patient mit schwerer kortikaler Schädigung kann also immer noch Schmerz fühlen. Das gilt auch für Berührung, Vibration und Lageempfindung. Liegt eine signifikante Beeinträchtigung wie Taubheit oder Gefühlsverlust vor, so spricht dies eher für eine subcortikale Schädigung.
Kortikale Sensibilitätsverluste sind eher feiner und betreffen kompliziertere Vorgänge der sensiblen Prozessierung wie der Zweipunktdiskrimination, die akurate Lokalisation von Perzeptionen, die Stereognose und die Graphästhesie (Erkennung von geschriebenen Zahlen und Figuren auf die Haut).

Die Sehbahn verläuft nahezu in ihrer gesamten Ausdehnung subcortikal. Optische Impulse verlaufen im N. opticus, kreuzen zum Teil im Chiasma opticum ( die nasalen Hälften kreuzen, die temporalen bleiben auf der gleichen Seite), laufen als Tractus opticus in den Thalamus (Corpus geniculatum laterale) und erreichen als Radiatio optica den occipitalen Cortex. Kortikale Läsionen, wie z.B. solche die motorische, sensible oder die Sprachareale schädigen liegen zu oberflächlich, um die Sehbahn zu betreffen und führen deshalb auch nicht zu Gesichtsfeld-ausfällen. Subkortikale Läsionen dagegen schädigen oft auch mit die Sehbahn und führen abhängig von ihrer Lokalisation zu charakteristischen Gesichtsfelddefekten. Primär sprechen also Gesichtsfelddefekte für eine subcortikale Lokalisation einer Schädigung. Natürlich führt eine Läsion im occipitalen Kortex wie z.B. beim Infarkt der A. cerebri posterior auch zu Gesichtsfeldausfällen. Diese beeinträchtigt aber nicht gleichzeitig motorische, sensible oder andere kortikale Funktionen und können daher auch nicht mit dem typischen Muster subkortikaler Läsionen verwechselt werden.

Untersuchungsbefunde bei subkortikalen und kortikalen Erkrankungen des Gehirns:

1)Kortikale Dysfunktion: Die Patienten sind aphasisch, haben Störungen der räumlichen-örtlichen Empfindung oder Krampfanfälle.
2)Motorische Beteiligung: Bei motorischen Ausfällen zeigen sich die Charakteristika einer Schädigung des 1. motorischen Neurons mit dominierender Betroffenheit von Gesicht und Arm bei kortikalen Läsionen
Gesicht, Arm und Bein bei subkortikalen Läsionen (capsula interna).
3)Sensibel/sensorische Dysfunktionen: Bei subcortikalen
Schädigungen findet man Störungen bei den primären sensiblen Qualitäten wie verminderte Empfindung von Nadelstichen (Schmerzwahrnehmung) oder Abschwächung der Vibrationsempfindung.
Bei kortikalen Schädigungen sind die primär sensiblen Qualitäten meist relativ normal, pathologisch sind z.B. Zweipunktdiskrimination, Stereognosie oder Graphästhesie.
4)Gesichtsfelddefekte: Bei Patienten mit subcortikalen
Erkrankungen finden sich häufig Gesichtsfelddefekte, bei
kortikalen Erkrankungen ( mit Ausnahme definiert occipitaler
Schädigung) keine.
Die Anatomie impliziert also häufig die Ätiologie neurologischer Erkrankungen.
Erkrankungen der Muskulatur

MYOPATHIEN sind Erkrankungen des Muskels, die akute, subakute und chronische Muskelschwäche, Myalgien, Muskelspasmen, Muskelsteife, Asthenie bzw. Müdigkeit oder Myoglobinurie verursachen.

Muskeln entwickeln sich aus mesodermalen Zellpopulationen

Myoblasten: sind mononukleäre Zellen, mit der Fähigkeit zur Zellfusion
und zur Synthese kontraktiler Proteine.
Myotuben: sind lange, zylindrische, multinukleäre Zellen, gebildet aus
einer Fusion von Myoblasten. Sobald ihre zentralen Kerne in der späteren
Stadien der Entwicklung in eine subsarkolemmale Position verschoben
sind, werden sie Muskelfasern genannt.
Jede adulte Muskelfaser ist vollgepackt mit zahlreichen Myofibrillen,
bestehend aus hexagonalen Anordnungen dicker und dünner kontraktiler
Filamente. Myosin ist der Hauptbestandteil der dicken, Aktin das Protein
der dünnen Filamente.

Motorische Einheit: besteht aus einem Motoneuron, seinem Axon und den terminalen Verzweigungen sowie den Muskelfasern, die durch sie versorgt werden. Muskelfasern, die zu einer motorischen Einheit gehören haben alle denselben histochemischen Typ.

Histochemische Muskelfasertypen:
Typ-I-Fasern: sind sogenannte langsame,“rote“ Muskelfasern, die fortwährend arbeiten und DAUERLEISTUNG vollbringen (z.B. autochthone Rückenmuskulatur)
Typ-II-Fasern: sind „weiße“ Muskelfasern und dicker (ca. 100 m gegenüber 50 m bei „roten“) enthalten mehr endoplasmatisches Retikulum und Myofibrillen und kontrahieren sich schneller und intensiver, wie es z.B. bei kurzfristigen Hochleistungen notwendig ist. Die Typ-II-Fasern werden nach der Anzahl der Mitochondrien und der Enzymaktivität noch unterteilt in TYP-II-A-FASERN ( „rote“ schnelle Fasern), TYP-II-B-FASERN („weiße“schnelle Fasern und TYP-II-C-FASERN (Hybrid- oder Übergangsfasern).



Die wichtigsten Myopathien

1.)MUSKELDYSTROPHIEN:
Muskeldystrophie Typ DUCHENNE,
Muskeldystrophie Typ BECKER_KIENER
myotone Dystrophie (CURSCHMANN-STEINERT) etc.
2.)Kongenitale Myopathien: Kearns-Sayre Syndrom,
„central core“-Erkrankunge etc.
3.)Inflammatorische Myopathien: Polymyositis, Dermatomyositis
4.) Toxische Myopathien: Alkohol, Zidovudin (AZT) etc.
5.)Endokrine Myopathien: Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz
6.)Infektiöse Myopathien: Trichinose, AIDS etc.


Wichtigste Untersuchungen bei Verdacht auf Muskelerkrankungen:

 Creatinkinase-Spiegel im Serum (CK)
 Elektromyographie (EMG)
 Muskelbiopsie

Untersuchungsmanöver bei Verdacht auf Muskelerkrankungen

1.)Vom Stuhl aufstehen mit verschränkten Armen
2.)Den Untersuchungsraum abschreiten auf Zehen (Zehenspitzengang) und Fersen (Fersengang)
3.)Einbeinhüpfen
4.)Kniebeugen
5.)Treppensteigen
6.)Horizontale Maximalabduktion der Arme
7.)Kopfheben aus der Horizontalen
8.)Aus der Rückenlage aufstehen mit Händen über dem Kopf
9.)In Bauchlage Kopfheben, Schulterheben und Nackenstrecken






Diagnostisches Vorgehen bei einer plötzlich auftretenden, aber persistierenden CK-Erhöhung:

1)Bestimmung der Herkunft durch Testung auf die verschiedenen Isoenzyme:
CK-MB (Herzmuskel)
CK-BB (Gehirn)
CK-MM (Skelettmuskel)

2)Ist die CK-MM erhöht ist zu denken an:
a)erworbene Myopathien wie metabolische oder entzündliche,
b)Medikamente oder Toxine (Cholesterinsenker-(Lipobay®)Alkohol etc.)
c)Muskeltraumata (Injektionen, EMG-untersuchung, Operationen,Ischämien, extreme körperliche Anstrengungen, Kontusionen),
d)Neurogene Muskelerkrankungen (Motoneuron-erkrankung)
3)Klagt der Patient über Muskelschwäche, Myalgien,
Krämpfe oder Muskelverspannung muß ein Elektromyogramm (EMG) durchgeführt werden.
4)Zeigt das EMG ein pathologisches Muster, sollte eine Muskelbiopsie erfolgen.
5)Zeigt die Biopsie krankheitsspezifische Veränderungen, die eine exakte Diagnose erlauben (z,B, Myositis, Glycogen-Speichererkrankungen, Muskeldystrophien), wird eine entsprechende Therapie begonnen.
6)Ist das EMG normal und die CK-Erhöhung persistiert bei sonst unauffälliger Anamnese oder körperlichem Befund, sollte der Patient in periodischen Abständen untersucht werden. In diesem Fall bringt eine Muskelbiopsie selten weitere nützliche Informationen.






KRAMPI
Muskelkrämpfe oder Krampi sind schmerzhafte, unwillkürliche Spasmen der quergestreiften Muskulatur, die mehrere Sekunden bis Minuten anhalten können und einen Teil oder den gesamten Muskel betreffen. Sie greifen nicht auf den Antagonisten über. Sie können durch körperliche Belastung oder leichte Willküraktivität der betroffenen Muskulatur ausgelöst werden, treten häufiger jedoch auch ohne erkennbare Triggermechanismus in Ruhe auf. Typisch ist die Häufung nachts. In der Regel treten Muskelkrämpfe in der Fuß- oder Unterschenkelmuskulatur auf, seltener sind der M. biceps brachii oder die Fingerextensoren betroffen. Alkohol, eine Reihe von Medikamenten, sowie metabolische und physikalische Faktoren stellen Prädispositionsfaktoren dar. Der Terminus Krampi gilt spezifisch und sollte differentialdiagnostisch nicht mit unwillkürlichen Muskelkontraktionen (Faszikulationen) oder Symptomen wie Kontrakturen, Spasmus, Spastizität oder Myalgien verwechselt werden.

Manche Menschen haben nach ungewöhnlicher körperlicher Anstrengung Muskelschmerzen und „Muskelkater“, wobei die Art und Weise der körperlichen Anstrengung eine Rolle für das Ausmaß der muskulären Probleme. Aktivitäten, bei denen die Muskeln vorwiegend verkürzt werden (konzentrische Aktivierung) rufen weniger Muskelschmerzen oder Muskelkater hervor, als Tätigkeiten, bei denen die Muskeln gedehnt werden. (exzentrische Aktivierung). Ein Beispiel für die exzentrische Aktivierung ist die Beinmuskulatur beim Abwärtssteigen auf Treppen. Hat eine gesunde Person nach körperlicher Anstrengung eine Erhöhung der CK, ist es auch wichtig nach der Form der Aktivität zu fragen. Nach exzentrischer Beinaktivität wurden bereits nach 30 min. 10 bis 100-fache Erhöhung der CK beobachtet. Gerade diese Form der Körperanstrengung kann einen vorerkrankten Muskel schädigen. Auch in der physikalischen Therapie sollte auf diese Besonderheit geachtet werden.


Progressive Muskeldystrophie Typ DUCHENNE (DMD, maligner Typ)

Epidemiologie: Häufigste hereditäre Myopathie 1:3300 – 1: 4500 männliche Geburten
Erkrankungsbeginn: 1-3 Lebensjahr
Genetik: X-chromosomal-rezessiv. Dystrophin Gen ist sehr groß (2,5 Mill. Basenpaare) liegt auf dem kurzen Arm es X-Chromosoms lokalisiert. Das Dystrophin-Gen wird im Skelettmuskel, Herzmuskel und im glatten Muskel exprimiert, daneben in Neuronen und Glia. Es nimmt ca. 1% des humanen X-chromosoms ein. Die enorme Größe des Dystrophin-Gens bedingt auch seine Empfänglichkeit für zufällige Mutationen. Solche Mutationen sind ursächlich für die X-chromosomale vererbten progressiven Muskeldystrophien vom Typ Duchenne (DMD) vom Typ Becker-Kiener (BMD) sowie die X-chromosomale Myoglobinurie (Coca Cola-Urin) und die Quadriceps-Myopathie. In 2/3 der Fälle mit DMD und BMD ist das Dystrophin direkt betroffen. Aufgrund von bestimmten Mutationen in diesem Strukturprotein des Muskels (90% haben Deletionen, 10% haben Duplikationen ) kommt es zu charakteristischen Krankheitsbildern.
Biochemie: Durch Schädigung des Dystrophin-Glycoproteinkomplexes kommt es zu einer Zellmembranveränderung mit einem vermehrten Ausstrom von verschiedenen Substanzen aus dem inneren der Muskelzelle (Sarkoplasma) in den Extrazellulärraum und in die Blutbahn ( z.B. Myoglobin, Glycogen, Kalium, ATP, sowie die muskelspezifischen Enzyme (CK). Weiters liegt eine gestörte Calciumregulation der Muskelfaser vor: vermehrter Ca-einstrom, gesteigerte Aufnahme von Ca in die Mitochondrien, welche funktionell und strukturell geschädigt werden. Die Myofibrillen neigen bei erhöhter Ca-konzentration zur „Überkontraktion“, was zur Disruption und zum Faseruntergang führt.

Klinik:2-3. Lebensjahr verspäteter Gangbeginn (nach 18 Monat) watschelnder Gang als Ausdruck der Glutealmuskelschwäche
Schwäche Becken und RumpfmuskulaturNeigung des Beckens nach vorn und kompensatorische Hyperlordose der LWS
Aufstehen vom Boden in typischer Weise durch Hochklettern an sich selbst
(GOWERS-Zeichen)
Pseudohypertrophie der Waden durch Bindegewebe und Fetteinlagerung
Sensibilität intakt, Reflexe im frühen Stadien vorhanden, PSR verschwindet vor ASR, keine Pyramidenzeichen, Kontrakturneigung des M. gastrocnemius Spitzfußstellung (Vorliebe für Zehengang)Gehverlust zwischen 8 –13 Lebensjahr
Schultergürtelbefall“lose Schultern“ „Scapula alata“, Gesichtsmuskelbefall (Tapirgesicht)
Atemmuskelbefall, Herzbeteiligung, Exitus spätestens im 3. Lebensjahrzehnt.

Therapie: Physiotherapie, Atemtraining, Orthopädische Hilfsmittel (Beinschienen, Nachtschienen zur Vermeidung von Spitzfüßen, Sitzschalen, Spezialmieder bei Skoliosen
Medikamente: Kortisontherapie
Genetische Beratung, Stammzellentherapie (Myoblastentransfer)



Muskeldystrophie Typ BECKER – KIENER (BMD, benigner Typ)

Epidemiologie: 1: 27000 männliche Geburten, Manifestationsalter 5 – 20. Lebensjahr
Genetik: X-chromosomal-rezessiv gleich wie Duchenne

Klinik: Muskelbefall wie Duchenne, jedoch langsamere Progredienz
Gehunfähigkeit in 3. – 4. Lebensdekade, ausgeprägte Pseudohypertrophien
Herzbeteiligung seltener
Prognose: Lebenserwartung 22-63 a; Verkürzung durch respiratorische
Komplikationen.


Myotone Dystrophie (CURSCHMANN –STEINERT)

„myotonic dystrophy“ Gen: Die Mutation ist eine Expansion von Trinukleotiden (CTG-repeat)im Myotonin-Protein-Kinase-Gen, das auf dem langen Arm des Chromosom 19 liegt. Bei Normalpersonen ist die Anzahl der Nukleotiodwiederholungen weniger als 37, beim veränderten MyD-Gen sind es mehr als 50 bis mehrere Hundert. Die CTG-Expansion korreliert mit der Schwere der Erkrankung sowie mit dem Alter des Auftretens.. Ebenfalls tritt die Erkrankung bei nachfolgenden Generationen zunehmend früher auf und hat einen schwereren Verlauf (Antizipation).Das MyD-Gen kodiert für eine Myotonin-Protein-Kinase, ein Enzym, welches zur Modulation der Ionenkanalfunktion notwendig ist.

Prävalenz der autosomal dominant vererbten Krankheit: 5: 100 000 Einwohner. Häufigste Dystrophie im Erwachsenenalter
Erkrankungsbeginn: 20. – 25. Lebensjahr
Kongenitale Form bekannt: Neugeborene erkrankter Mütter „floppy infant“
Hypotonie der Muskulatur, fehlende myotone Reaktion

KLINIK: MYOTONIEN= verzögerte Erschlaffung der Muskelfasern, die Muskelkontraktion überdauert die Innervation, kann beim Militär die Kommandi nicht so schnell ausführen, „lid-lag“ Oberlider bleiben bei Blicksenkung zurück), Perkussionsmyotonie Zunge, Thenar, „warm up“ Phänomen (Gefühl der Steifigkeit, das nach mehrfachen Bewegungen nachlässt)
Muskelatrophien (insbesondere im Gesichtsbereich“ facies myopathica = Jammergestalt“, der distalen Extremitätenmuskulatur = Storchenbeine)
Dysphagie Kardiale Reizleitungsstörungen Respiratorische Schwäche
Gastrointestinale Beschwerden ZNS: Antriebslosigkeit, Apathie, Persönlichkeitsstörungen, Intelligenzminderung, fehlende Compliance
Hodenatrophie Katarakt in 80 –90 % Stirnglatze

Diagnose: EMG typische myotonische Entladungen (myotonische Salven = „Sturzkampfbombergeräusch“= leichteste Bewegungen der Nadel lösen hochfrequente Entladungsserien verkürzter Potentiale wechselnder Amplitude aus)

Therapie: Physiotherapie, vor medikamentöser Therapie EKG-kontrolle wegen häufiger Reizleitungsstörungen.

Central core-Erkrankung und maligne Hyperthermie(MH)
Central core-Erkrankung kongenitale Myopathie, der Mutation am Chromosom 19 zugrundeliegt. Haben erhöhte Emfänglichkeit an maligner Hyperthermie (MH) zu erkranken. MH pharmakogenetische Erkrankung d.h. eine hereditär bedingte abnorme Reaktion der Muskulatur auf Inhalationsnarkotika (Halothan, Isofluran, Enfluran, Methoxyfluran) oder depolarisierende Muskelrelaxantien (Succinylcholin), die sich als eine seltene Narkosekomplikation bei disponierten Personen manifestiert ( Erwachsene 1/50 000 –1/150 000 Narkosen). Das klassische Syndrom der MH, das bei der Narkoseeinleitung oder auch während seltener nach der Narkose auftritt ist durch Rigor v.a. der Massetermuskulatur, tachykarden Herzrhythmusstörungenmetabolische und respiratorische AzidoseRhabdomyolyseMyoglobulinurie unddisseminierte intravasale Gerinnung (DIC) gekennzeichnet. Die HYPERTHERMIE selbst ist Folge der metabolischen Entgleisung und bereits ein Spätzeichen des Krankheitsbildes.


Mitochondriale Enzephalomyopathien

Definition: Heterogene Gruppe von Erkrankungen, die auf einer Störung der mitochondrialen Energiegewinnung beruhen und sich vor allem in Organen mit einer hohen Stoffwechselaktivität manifestieren (z.B. Skelettmuskel, ZNS, Myocard)
Epidemiologie: Erkrankungsbeginn in jedem Lebensalter möglich, am häufigsten innerhalb der ersten 20 Lebensjahre.
Pathophysiologie: Störung der Elektronenübertragung der Atmungskette, deren Enzyme in den Mitochondrien lokalisiert sind.
Kearns-Sayre-Syndrom (Ptose, kardiale Erregungsstörungen)
MERF (ragged red fibres = zerlumpt aussehende Fasern durch Mitochondropathien)
MELAS (mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktazidose, Schlaganfallepisoden)


Inflammatorische Myopathien Polymyositis(PM) und Dermatomyositis(DM)

Definition: Die PM ist eine entzündliche Systemerkrankung der Skelettmuskulatur
DM ist eine Polymyositis mit Hautbeteiligung
Epidemiologie: Inzidenz : 1-10: 100 000 Einwohner; f:m 2:1; Erkrankungsgipfel 50 –60 Lj.
Pathogenese: Autoimmungenese wahrscheinlich. Bei PM T-zell vermittelte Autoimmunreaktionen gegen quergestreift. Muskelfasern nachgewiesen.
DM wahrscheinlich humorale Reaktionen gegen Gefäßbestandteile wahrscheinlich.
Klinik: Proximal betonte, symmetrische Schwäche der Extremitätenmuskeln
Schwäche der Nackenmuskulatur (Hängen des Kopfes), des Kehlkopfes (Dysphonie) der Schlundmuskulatur (Dysphagie)
Entwicklung von oft deutlichen Muskelatrophien
Gelegentlich Fieber, Gelenkbeschwerden, Krankheitsgefühl
Muskelschmerzen, evtl. druckschmerzhafte Muskulatur
Merke: Jede Muskelschwäche bei anhaltenden Muskelschmerzen ist verdächtig hinsichtlich Myositis!
Herzbeteiligung
Hautveränderungen bei DM:
Heliotropes Erythem: v.a. Augenlidern, Wangen und Oberkörper
(deshalb auch lilac disease = Lila (Flieder)krankheit)
De- und Hyperpigmentierung
Schuppige Erosionen an den Fingerknöcheln (Gottron-Zeichen)
Schmerzhaft erweiterte Kapillaren an der Basis der Fingernägel (Keinig Zeichen)
Aufgerauhte und aufgesprungene Haut an den Handflächen und Fingern („Mechanikerhände“)
Subcutane Verkalkungen
In der Muskelbiopsie findet sich eine perifaszikuläre Atrophie d.h. die Muskelfasern in der Peripherie sind deutlich kleiner und schmäler als die Fasern in der Mitte der Muskelfaszikel. Pathognomonisch für DM.

TOXISCHE MYOPATHIEN

Wichtigsten myotoxischen Medikamente:
Nur Myopathie zusätzlich Rhabdomyolyse/Myoglobinurie
Steroide (Cortison) Cholesterinsenker
Zidovudine(AZT) Alkohol
Chloroquin D-Penicillamin
Betablocker Amphetamine, Heroin,Kokain
Ciclosporin Barbiturate


Malignes Neuroleptika-Syndrom

ist eine lebensbedrohliche Komplikation (Mortalität bis 30%) einer Neuroleptikabehandlung wie
Phenothiazin (Antiwurmmittel)
Haloperidol (Haldol®)
Clozapin (Leponex®)

Die Patienten bekommen plötzlich
Fieber,
 extreme Muskelsteifigkeit (Rigor)mit Erhöhung der CK-Werte
Rhabdomyolyse mit begleitendem Delir (ist eine akute, rückbildungsfähige Psychose, charakterisiert durch akute Verwirrtheit, „abgesunkenes“ Bewusstsein, örtliche und zeitliche Desorientierung, illusioäre oder wahnhafte Verkennung der Umgebung, optische, akustische, sensible („haptische“) und andere Halluzinationen, psychomotorische Unruhe
(z.B. Nesteln, Flockenlesen, „Fädenziehen“)
Dysautonomie (Hypo/Hypertonie, Tachypnoe, Schwitzen, Tachykardie, Arrhythmien)
Pathophysiologie? Blockade der Dopaminrezeptoren im Hypothalamus (Hyperthermie), in den Basalganglien (führt zur Tonuserhöhung und Hyperthermie)sowie im Rückenmark (führt zu Blutdruck-regulationsstörungen)





Myoglobinurie und Rhabdomyolyse

Myoglobinurie ist eine Ausscheidung von Myoglobin im Harn bei Myoglobinämie (z.B. nach Myokardinfarkt)

Rhabdomyolyse ist die Auflösung quergestreifter Muskelfasern (z.B. beim Crush-Syndrom) infolge metabolischer, toxischer, ischämischer, mechanischer oder thermischer Schädigung des Muskels.
Eine Rhabdomyolyse führt also immer auch zur Myoglobinurie, eine Myoglobinurie muss aber nicht immer mit einer Rhabdomyolyse einhergehen oder durch sie bedingt sein.
Gesunde Individuen können unter ungewohnt schwerer körperlicher Belastung (Militär, Bodybuilding, Marathon) eine Myoglobinurie entwickeln.
Eine mit bloßem Auge sichtbare Myoglobinurie „Coca Cola-Urin) weist auf den Untergang von etwa 200g Muskelgewebe und eine Myoglobinkonzentration von über 1 mg/ml hin, die Nierenfunktion kann auch schon beeinträchtigt sein. Die Präzipitation von Myoglobin in den Tubuli führt zur akuten tubulären Nekrose mit oligurischem Nierenversagen.
Dadurch verschlimmert sich die schon wegen der Myolyse vorbestehende HYPERKALIÄMIE, die neben dem Nierenversagen die zweite lebensbedrohliche Komplikation darstellt. (Gefahr von Herzrhythmusstörungen).

Erkrankungen der neuromuskulären Synapse

Anatomie und Physiologie der neuromuskulären Synapse:


Sobald ein Aktionspotential die präsynaptische Nervenendigung erreicht, öffnen sich spannungsabhängige Calciumkanäle. Calcium strömt über diese Ionenkanäle ein und triggert die Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin aus den präsynaptischen Vesikeln in den synaptischen Spalt.

Als aktive Zone bezeichnet man das Gebiet der präsynaptischen Nervenendigung, bei dem man unter elektronenmikroskopischer Betrachtung eine Doppelreihe von Partikeln findet. Diese Partikeln stellen wahrscheinlich spannungsabhängige Calciumkanäle dar, die durch Depolarisation des Motoneurons aktiviert werden. Sie triggern wiederum die Freisetzung von Acetylcholin aus dem präsynaptischen Vesikeln in den synaptischen Spalt.

Postsynaptische Vorgänge bei der neuromuskulären Übertragung:

Zwei Acetylcholinmoleküle (ACh) binden an jeweils einen Acetylcholinrezeptor (AChR). Dies führt zur Öffnung einer Pore innerhalb des Rezeptors. Daraufhin strömt Natrium ein und führt an der postsynaptischen Membran zu einem geringen Endplattenpotential, das unter der Schwelle zur Auslösung eines Aktionspotentials liegt. Sie werden Miniatur-Endplattenpotentiale genannt. Die Amplitude des aufsummierten Endplattenpotentials einer einzelnen Muskelfaser verhält sich proportional zur Gesamtzahl der Miniatur-Endplattenpotentiale, die zur Aktivierung vieler verschiedener Acetylcholinrezeptoren zur gleichen Zeit hervorgerufen werden. Wird eine ausreichende Anzahl von Rezeptoren gleichzeitig aktiviert, dann wird das Endplattenpotential groß genug, um ein Aktionspotential auszulösen. Das Aktionspotential breitet sich entlang der sarkoplasmatischen Membran bis zum transversalen Tubulussystem aus und führt zur Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum, was eine Muskelkontraktion bewirkt.


Neuromuskuläre Übertragung der Vorgänge im synaptischen Spalt:

Nachdem die Acetylcholin-Moleküle freigesetzt sind, diffundieren sie zur postsynaptischen Membran und binden an die Acetylcholinrezeptoren der Endplattenregion der Muskelfasern. Das Enzym Acetylcholinesterase katalysiert im Millisekundenbereich die Hydrolyse von Acetylcholin in Cholin und Essigsäure. Cholin wird aktiv wieder in die präsynaptischen Nervenenden aufgenommen. Die Cholin-Acetyltransferase katalisiert die Neusynthese von Acetylcholin aus Cholin.



Myasthenia gravis:

Bei der Myasthenia gravis und beim Lambert-Eaton-Syndrom spielen Autoantikörper gegen Bestandteile der neuromuskulären Synapse eine Schlüsselrolle.

Es existieren daneben Untersuchungen, die auch bei der amyotrophen Lateralsklerose auf eine Autoimmunreaktion gegen die neuromuskuläre Synapse hinweisen. Diese kontroversen Forschungsergebnisse bedürfen allerdings der Klärung durch weiterführende Studien.





Symptome der Myasthenia gravis (MG):

Das klinische Kardinalsymptom der Myasthenie ist eine abnorme Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur. Daraus resultiert eine ausgesprochen belastungsabhängige Muskelschwäche, die bei einer Beteiligung der äußeren Augenmuskeln (Doppelbilder, Ptose; occuläre Symptome), der Kau- und Schlundmuskulatur (Dysphagie, Schluckstörung; bulbäre Symptome), der Atemmuskulatur und der rumpfnahen Extremitätenmuskulatur oft so typisch ist, dass bereits aus der Anamnese die Diagnose gestellt werden kann. Die Gesichtsmuskulatur ist schlaff (Facies myopathica). Bei mehr als der Hälfte der Patienten beginnt die Erkrankung an den äußeren Augenmuskeln und breitet sich im Verlauf meist symmetrisch auf weitere Muskelgruppen aus. Bei der klinischen Untersuchung finden sich rein motorische Ausfälle, sensible und autonome Störungen fehlen. Die Beschwerden sind meist (aber nicht immer) morgens geringer ausgeprägt, als in der zweiten Tageshälfte. Exazerbationen können bei Infektionen, Einnahme bestimmter Medikamente, Streß und der prämenstruellen Periode auftreten. Eine vitale Gefährdung liegt im Zustand der myasthenen Krise. Sie ist gekennzeichnet durch respiratorische Insuffizienz und Aspirationsgefahr aufgrund einer Erschöpfung der Atem- und Schlundmuskulatur. Die myasthene Krise muß als neurologische Notfallssituation intensiv medizinisch behandelt werden. Treten unter der Therapie parasympathischer Symptome, wie Miosis und Hyperhidrosis hinzu, so kann sich eine ebenfalls lebensbedrohliche und differentialdiagnostisch wichtige cholinerge Krise entwickeln.

Diagnostische Teste:

1. Simpson-Test: Beim längeren Aufwärtsblick kommt es zum Absinken der Augenlider.

2. Vigorimeter-Test: Der Patient drückt im Einsekunden-Rhythmus mit maximaler Kraft, dabei Aufzeichnung einer Ermüdungskurve. Epidemiologische Charakteristika für die Myasthenia gravis. Die Inzidenz der Myasthenia gravis liegt bei etwa 5 pro 100.000 Einwohner. Die Erkrankung betrifft häufiger Frauen als Männer mit einer Ratio von 3:2. Der Erkrankungsbeginn kann vom Säugling- bis zum Erwachsenenalter liegen, der Hauptgipfel liegt bei Frauen in der dritten Lebensdekade, bei Männern in der fünften. Familiäres Auftreten wird in 5 bis 7 % der Fälle beobachtet, wobei kein Mendel-Erbgang nachgewiesen werden konnte.





Pathogenese:

Bei mehr als 90 % der Myasthenie-Patienten lassen sich zirkulierende Antikörper gegen den nikotinischen Acetylcholin-Rezeptor (AChR-AK) nachweisen. Die Entfernung der Antikörper mittels Plasmaphorese bessert häufig die Symptome. Die durchschnittlich gemessene AChR-AK-Titer korrelieren im Allgemeinen (allerdings nicht immer) mit der Schwere der Erkrankung. Bei frühem Erkrankungsbeginn und bei begleitendem Thymom findet man besonders hohe Antikörper-Titer. Die Abnahme der Titer unter Therapie kann bei manchen Patienten mit der Besserung der Symptome korrelieren. Das gute Ansprechen auf Immuntherapie ist konsistent mit der Hypothese der Myasthenia gravis als Antikörper -vermittelte Autoimmunerkrankung.

Die Bindung der polyklonalen Auto-Antikörper an postsynaptische ACh-Rezeptoren führt zur Abnahme der verfügbaren nikotinischen Acetylcholin-Rezeptoren an der neuromuskulären Endplatte durch folgende Mechanismen:

1. pharmakologische Blockierung der cholinergen Bindungsstelle durch angelagerte Antikörper.

2. Die Rezeptor-gebundenen-Antikörper lösen eine Kaskade der Komplementaktivierung aus: Daraus resultiert eine Schädigung der postsynaptischen Membran, die nicht nur zum Rezeptorverlust, sondern auch zur Erweiterung des synaptischen Spalts führt. Letzteres vergrößert die Diffusionsstrecke der freigesetzten Acetylcholin-Moleküle und verringert damit die Chance, daß Acetylcholin die postsynaptische Membran vor der enzymatischen Hydrolyse erreicht.

3. Vernetzung der ACh-Rezeptoren (Cross-link) mit Steigerung der Internalisierung des Rezeptors und nachfolgendem Abbau.

4. Fokale Destruktion des synaptischen Faltenapparates mit Veränderung der Ionenkanaleigenschaften des Acetylcholin-Rezeptors.

An der normalen neuromuskulären Synapse ist die Konzentration von Acetylcholin-Rezeptoren um ein Vielfaches höher als zur Generierung eines Muskelaktionspotentials benötigt wird. Dieser Überschuß verfügbarer Acetylcholin-Rezeptoren wird als der Sicherheitsfaktor der neuromuskulären Transmission bezeichnet und erlaubt Stimulationsfrequenzen bis zu 40 Hz, die unter physiologischen Bedingungen aber nicht erreicht werden. Die präsynaptische Nervenendigung setzt zwar bei repetitiver Stimulation zunehmend weniger Transmitter frei, was zu einer sukzessiven Abnahme der Endplattenpotential-Amplitude führt, dies reicht jedoch bei der normalen Endplatte immer noch zur Auslösung eines Aktionspotentials aus. Die Muskelkontraktion bleibt bei repetitiver Stimulation gleich stark. Bei der Myasthenia gravis ist der Sicherheitsfaktor (Anzahl der verfügbaren Acetylcholin-Rezeptoren) durch die Wirkung der Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper und einer komplimentvermittelten Destruktion der Endplattenarchitektur kritisch reduziert. Der depolarisierende Ionenstrom (Endplattenpotential) ist proportional zur Zahl aktivierter Acetylcholin-Rezeptoren. Bei einem Verlust von mehr als 50 % der Acetylcholin-Rezeptoren erreicht das Endplattenpotential nicht mehr regelmäßig die Depolarisationsschwelle. Hier setzt die symptomatische Wirkung der Acetylcholin-Esterase-Inhibitoren an, die durch eine verlängerte Wirkzeit des Transmitters den reduzierten Sicherheitsfaktor kompensieren, was bei einer milden Symptomatik ausreichen kann.


Der humane Acetylcholin-Rezeptor des Muskels ist ein pentameres Eiweiß, das aus zwei Alpha-Untereinheiten und je einer Beta-, Epsilon- und Delta-Untereinheit besteht.
Acetylcholin bindet an die extrazelluläre Domäne der Alpha-Untereinheiten nahe des N-Terminus. Um den Ionenkanal innerhalb des Rezeptors zu öffnen, müssen die Acetylcholin-Moleküle beide Alpha-Untereinheiten besetzen (zwei Acetylcholin-Moleküle pro Acetylcholin-Rezeptor). Der Hauptbestandteil der myasthenen Autoantikörper bindet ebenfalls an diese extrazelluläre Domäne der Alpha-Untereinheit.

Etwa 20 % der Patienten haben ein Thymom, wovon die meisten eher epithelialen, als lymphozytären Ursprungs sind. 90 % der Thymome sind benigne und durch eine Resektion leicht behandelbar, 10 % sind maligne (mittlere Überlebenszeit 5 bis 10 Jahre). Bei etwa 50 bis 60 % der Patienten finden sich histologische Veränderungen im Thymus, welche als lymphofolliculäre Hyperplasie bezeichnet wird.



Diagnostische Tests zur Entdeckung von Thymomen bei Myasthenie-Patienten:

Bei etwa 80 % der Patienten mit Myasthenia gravis und Thymom (bei etwa
20 % aller Myasthenia-gravis-Patienten) finden sich Autoantikörper gegen Skelettmuskulatur. Diese Autoantikörper richten sich gegen verschiedene filamentäre Muskeleiweiße und erkennen unter anderem von Titin und dem Ryanodin-Rezeptor (Calcium-Rezeptor des sarkoplasmatischen Retikulums). Die Sensitivität und die Spezifität einer Computertomographie-Untersuchung des Thorax auf ein Thymom liegen bei 85 bzw. 99 %. Die Patienten sollen daher unabhängig vom Antikörperbefund auf jeden Fall ein Thorax-CT erhalten.



Diagnostische Tests:

Die Verdachtsdiagnose einer Myasthenia gravis kann aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung einer belastungsabhängigen Skelettmuskelschwäche gestellt werden.

Folgende diagnostische Tests helfen bei der Bestätigung:

1. Besserung der Muskelschwäche und der Ermüdbarkeit durch die Gabe von Acetylcholin-Esterasehemmern (Tensilon-Test = Edrophonium-Test, Neostigmin-Test = Prostigmin-Test).

Edrophonium-Test (Tensilon) ist ein schnell und kurz wirksamer Acetylcholin-Esterasehemmer. Die gestörte neuromuskuläre Übertragung bei der Myasthenia gravis läßt sich durch Therapie mit Acetylcholin-Esterasehemmern bessern, die die Konzentration von Acetylcholoin im synaptischen Spalt durch Hemmung der enzymatischen Hydrolyse erhöhen. Die Erhöhung der Konzentration von Acetylcholin verbessert die Chancen, dass jeder Acetylcholin-Rezeptor mit je zwei Acetylcholin-Molekülen besetzt werden kann und somit ein Aktionspotential zur Muskelkontraktion ausgelöst wird. Die intravenöse Gabe von Edrophonium ruft eine rasche und dramatische Besserung der klinischen Myasthenia gravis-Zeichen hervor und dient deshalb als hilfreicher diagnostischer Test.





2. Elektrophysiologische Hinweise für eine gestörte neuromuskuläre Übertragung:
a)EMG mit repetitiver Reizung (EMG-Ermüdungstest) und
b)Einzelfaser-EMG.

Im EMG (EMG-Ermüdungstest) zeigt sich bei repetitiver Reizung eines motorischen Nerven mit 3 Hz über 2 Sekunden eine Abnahme der Amplitude des motorischen Summenpotentials. Eine Abnahme (Dekrement) des 5. Reizes im Vergleich zum 1. Reiz von mehr als 10 bis
15 % ist pathologisch. Das im Weitesten verbreitete Medikament zur Behandlung der Myasthenia gravis ist das Pyridostigmin. Es hat eine Halbwertszeit von 4 Stunden und hat zum anderen weniger unerwünschte cholinerge Nebenwirkungen als z. B. Neostigmin-Bromid oder andere reversible Acetylcholin-Esterasehemmer. Im Gegensatz zu Physostigmin hat Pyridostigmin keine ZNS-Nebenwirkungen, da es nicht die Bluthirnschranke passiert.

Nebenwirkungen der Acetylcholin-Esterasehemmer an der neuromuskulären Synapse bei längerfristiger Gabe:

Neben akuten Nebenwirkungen, wie der cholinergen Krise oder weniger dramatischen cholinergen Effekten führt eine langfristige Erhöhung von Acetylcholin an der neuromuskulären Synapse zu chronischen Veränderungen der postsynaptischen Membran, die der Endplattenmorphologie bei der Myasthenia gravis ähneln. Die postsynaptischen Falten sind geweitet und die Anzahl der Acetylcholin-Rezeptoren vermindert. Die exzessive Erhöhung von Acetylcholin verursacht neben den vorbestehenden Autoantikörperbindungen morphologische und physiologische Veränderungen, zusätzliche Schäden an der postsynaptischen Membran.

Die Dosierung von Pyridostigmin bei der Myasthenia gravis gestaltet sich individuell nach der Wirkung. In der Regel werden in etwa 60 mg oral alle 4 bis 5 Stunden gegeben (Tageshöchstdosis 600 mg). Eine abendliche Dosis Pyridostigmin (z. B. 60 mg oral) reicht aufgrund der Wirkdauer deshalb oft nicht bis zum nächsten Morgen aus. Patienten berichten typischer Weise von Schwierigkeiten, ihre Medikamente am nächsten Morgen zu schlucken (Morgentief), in diesem Fall ist ein abendlich gegebenes Pyridostigmin-retard-Präparat 90 bis 180 mg zu empfehlen.

Bei der Myasthenie vermeide H, M, N und A, B, C, denn sie tun ihr weh.

A Antibiotika, Antiarhythmika, Antikonvulsiva (außer Carbamazepin), Analgetika, Antirheumatika.

B Betablocker, Benzodiazipine.

C Chinin, Chinidin, Chloroquin,

H Hypnotika.

M Muskelrelaxantien, Magnesiumpräparate.

N Neuroleptika.






3. Labordiagnostik zum Nachweis von zirkulierenden Antikörpern.

Der empfindlichste Laborparameter in der Diagnostik ist der Nachweis von Autoantikörpern gegen Acetylcholin-Rezeptoren im Radioimmunassay.

4. Radiologische Diagnostik (CT-MRT Untersuchungen des Thorax zur Diagnostik eines Thymoms).



Neonatale Myasthenia gravis:

Die neonatale Myasthenia gravis ist von den kongenitalen myasthenischen Syndromen zu unterscheiden. Etwa 12 % der Neugeborenen von Myasthenie erkrankten Müttern sind Floppy-Babys mit Schwierigkeiten beim Atmen und beim Saugen. Diese Erkrankung ist transient und dauert typischer Weise wenige bis maximal 12 Wochen. Der hauptsächliche pathophysiologische Mechanismus ist der passive Transfer mütterlicher Autoantikörper über die Plazenta auf das Kind. Viele Neugeborene schwer erkrankter Mütter haben zwar hohe Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-Titer, entwickeln aber keine neonatale Myasthenia gravis.




Myasthenische Krise:

Myasthenische Krise ist eine akute Exazerbation der Myasthenia gravis mit respiratorischer und bulbärer Dysfunktion, der als absoluter neurologischer Notfall unverzüglich intensiv-medizinischer Behandlung bedarf.

Definitionsgemäß liegt eine Erschöpfung der Atemmuskulatur mit respiratorischer Insuffizienz vor. Infolge einer Erschöpfung der Schlundmuskulatur besteht gleichzeitig Aspirationsgefahr und nicht selten bildet sich eine Aspirationspneumonie. Die Entwicklung erfolgt über Tage oder selten auch per akut und kommt zumeist in den ersten Jahren der Erkrankung vor. Auslöser sind myasthenieverstärkende Medikamente oder Begleiterkrankungen (meistens Infektionen).

Erstmaßnahmen bei myasthenischer Krise sind die Freihaltung der Atemwege und die Sicherstellung der Sauerstoffzufuhr (Racheninspektion, Guedel-Tubus, manuelle Beatmung). Die Vitalkapazität und Sauerstoffsättigung sind kontinuierlich zu überwachen.

Cholinerge Krise:

Die Überdosierung von Cholin-Esterasehemmern kann eine exzessive Konzentrationserhöhung von Acetylcholin im synaptischen Spalt bewirken. Dies führt zu einem Depolarisationsblock der Acetylcholin-Rezeptoren, was letztendlich zu einer gestörten synaptischen Übertragung, ähnlich der myasthenischen Krise führt. Häufig sieht man Faszikulationen. Die Patienten haben eine Miosis, vermehrte Tränensekretion, vermehrte Speichelsekretion (Hypersalivation, Durchfälle, Bradycardie, schmerzhafte Muskelkrämpfe mit Muskelschwäche bis zur Ateminsuffizienz). Unter Intensivüberwachungsbedingungen und in Intubationsbereitschaft werden Cholin-Esteraseinhibitoren vorübergehend abgesetzt, Atropin je nach Ausprägung der muskarinergen Nebenwirkungen gegeben.



Lambert-Eaton-Syndrom (LES) :

Beim Lambert-Eaton-Syndrom haben die Patienten eine Schwäche und Ermüdbarkeit der proximalen Muskulatur (insbesondere der Oberschenkel und des Beckengürtels) bei gleichzeitig fehlenden oder abgeschwächten Muskeleigenreflexen. Neben der abnormen Ermüdbarkeit können eventuell Myalgien bestehen. Die Muskelkraft verbessert sich bei einigen Patienten im Gegensatz zur Myasthenia gravis bei repetitiver Tätigkeit (Warming up). Obwohl Hirnnervenausfälle mit Ptose und Doppelbildern vorkommen können, sind die extraoculären und bulbären Muskeln in der Regel ausgespart. Milde autonome Symptome (cholinerge Dysautonomie mit Blasenstörungen, Impotenz, mangelnder Schweiß- und Speichelsekretion, Ptosis, orthostatischer Hypotonie) können vorkommen, ein vornehmlich beklagtes Symptom ist die Mundtrockenheit.

Zum Zeitpunkt der klinischen Beschwerden haben bis zu 70 % der Patienten einen assoziierten malignen Tumor. In 50 bis 66 % der Fälle ist es ein kleinzelliges Bronchialcarcinom (Small cell lung cancer), das manchmal erst innerhalb der ersten zwei Jahre nach Beginn der myasthenischen Symptomatik diagnostiziert wird.

Das primäre Antigen für die Lambert-Eaton-Syndrom-Antikörper scheint auf den Zellen des kleinzelligen Bronchialcarcinoms vorzukommen, das oftmals mit dem Lambert-Eaton-Syndrom assoziiert ist. Beim paraneoplastischen Lambert-Eaton-Syndrom ist eine Autoantikörperstimulation im Rahmen der immunologischen Tumorauseinandersetzung anzunehmen. Die LES-Antikörperkreuz reagieren mit dem N- und dem L-Typ der spannungsabhängigen Calciumkanäle sowie mit Synaptotagmin. Die Bindung der Antikörper an die Calciumkanäle ruft dabei keine komplementabhängige Lyse der Zellmembran hervor. Das Lambert-Eaton-Syndrom beruht auf eine präsynaptische Störung der Transmitter Freisetzung an cholinergen Synapsen des motorischen und vegetativen Nervensystems.
Die kreuzreaktiven IgG-Antikörper führen im Vergleich zum Gesunden zu einer etwa 5-fach geringeren Freisetzung von Acetylcholin-Quanten. Die präsynaptische Verminderung der spannungsabhängigen Calcium-Kanäle führt zu einer Abnahme der postsynaptischen Miniaturendplattenpotentiale sowie zu den morphologischen Veränderungen der aktiven Zone.




Der verringerte Calcium-Einstrom in die präsynaptischen Nervenendigungen nach Depolarisation der präsynaptischen Membran führt zu einer ungenügenden Transmitterfreisetzung von Acetylcholin aus den präsynaptischen Vesikeln. Nach repetitiver Nervenreizung erleichtert die Akkumulation präsynaptischen Calciums die Freisetzung von Acetylcholin aus den Nervenendigungen. Dies erklärt das elektrophysiologische Phänomen des Inkrements, einer Zunahme der Amplitude nach höherfrequenter Reizung (20 bis 50 Hz). Eine Zunahme um 25 % ist verdächtig, eine Zunahme von mehr als 100 % beweist die Störung. Die Amplitude nimmt übrigens bei niedriger Reizrepetition (2 bis 3 Hz), wie bei der Myasthenie schrittweise ab (Dekrement). Nach starker Willkürkontraktion wird bei erneuter Reizung eine deutliche Zunahme der Amplitude beobachtet.
Lichtmikroskopisch sieht man eine Proliferation und eine Vergrößerung des subneuralen Faltenapparates. Dies steht im Gegensatz zu dem erweiterten und abgeflachten postsynaptischen Verhalten bei der Myasthenia gravis. Man nimmt an, dass das histologische Bild der proliferierenden und hypertrophischen postsynaptischen Membran eine Reaktion auf die wiederholte De- und Regeneration der präsynaptischen Membran ist.

Therapie: Die Freisetzung von Acetylcholin aus der präsynaptischen Nervenendigung wird durch drei, vier – Diamino, vier – Aminopyridine, oder Guanethidin erleichtert.
Die beiden erstgenannten Präparate erhöhen zwar das Krampfpotential, haben aber insgesamt weniger Nebenwirkungen, eine bessere Wirksamkeit als das Nierentoxische und ebenfalls epileptogene Guanethidin.






Andere Erkrankungen der neuromuskulären Synapse (Botulismus):

2 bis 48 Stunden nach Ingestion schlecht konservierter Clostridium botulinum) kontaminierter Dosennahrung (Cave: ausgebeulte Fleischkonserven) beginnen oculäre und bulbäre Muskelparesen mit Akkumulationsschwierigkeiten, Doppelbildern, Ptose, Schwäche der Kaumuskulatur, Schluck- und Sprechschwierigkeiten. Eine Prodromalphase mit Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall kann diesen Symptomen vorangehen. Eine Beteiligung des autonomen Nervensystems kann sich mit Obstipation, Harnverhalten und mydriatischen lichtstarren Pupillen äußern. In der Folgezeit kommt es zu einer absteigenden Ausbreitung proximal betonter Muskelparesen einschließlich der Interkostalmuskulatur. Neben einer Tetraparese bis Tetraplegie kommt es zur Ateminsuffizienz bei vollem Bewußtsein (in 10 % der Fälle kommt es zu einer Bewußtseinstrübung, deren Ursache ungeklärt ist). Sensibilitätsstörungen bestehen zu keinem Zeitpunkt. Bei Kindern bestehen die Initialsymptome in Trinkschwäche, schwachem Schreien, Verlust der Kopfkontrolle, bilateraler Ptose mit nachfolgender generalisierter und schlaffer Paralyse der Körpermuskulatur. Der Krankheitsverlauf hängt von der Menge des aufgenommenen Toxins (Botulinumtoxin) ab. In schweren Fällen versterben die Patienten innerhalb von 4 bis 8 Tagen. Ist nur wenig Toxin aufgenommen worden, verlaufen die Symptome mild und die Prognose für eine Restitutio ad integrum der neurologischen Ausfälle ist gut.



Mikrobiologischer Hintergrund des Botulismus:

Das Botulinumtoxin ist ein Exotoxin von Clostridium botulinum. Normalerweise verhindert die Anwesenheit gewöhnlicher Bakterien das Wachstum dieses Anaerobiers. Eine „Infektion“ (korrekter ist Intoxikation) kann sich jedoch entwickeln, wenn es unter Luftabschluß in alten oder schlechten Konservendosen zur Produktion des Toxins gekommen ist und die sehr resistenten Clostridien andere Bakterien überwuchert haben.
Bei Kindern kann eventuell die intestinale Bakterienflora das Wachstum von Clostridium botulinum nicht effektiv genug hemmen. Das Toxin selbst hemmt irreversibel die Freisetzung von Acetylcholin an der motorischen Endplatte und an autonomen Nervenendigungen (schlaffe Paresen und autonomes Versagen).

Die für einen Erwachsenen tödliche Dosis liegt bei 0,000003 mg. Es ist somit das stärkste bekannte Gift.




Gift der schwarzen Witwe:

Das Gift der schwarzen Witwe setzt Acetylcholin aus den präsynaptischen Nervenendigungen frei und leert komplett die präsynaptischen Acetylcholinvesiceln. Das Gift verhindert zudem die Wiederaufnahme von Cholin. Klinisch verursacht dies schmerzhafte Muskelspasmen, gefolgt von Muskelschwäche.




Pharmakologische Wirkung von Curare:

Das Pfeilgift Curare ist der klassische Antagonist des nikotinischen Acetylcholin-Rezeptors. Curare verdrängt Acetylcholin kompetitiv von der Rezeptorbindungsstelle. Curare wurde deshalb früher als Mu



[i"Law fi the rich, law fi the poor ... teach wi the law so wi can practice, it seems like them have a new law fi artiste,"
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Gesendet: 18:06 - 29.03.2012 | · Zitieren

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Gesendet: 18:08 - 29.03.2012 | · Zitieren

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Gesendet: 00:15 - 25.04.2012 | · Zitieren

Steve Donziger is a foremost attorney and national accomplished on crime policy and juveniles violence. He worked as a stringer as a remedy for Coordinated Television International and freelanced in search four years, filing more than 150 stories from Key America. He was on the acceptable cooperate representing the Ecuadorian plaintiffs against Texaco in the 1990s and promptly serves as legit advisor to the Ecuadorian legal team.



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Gesendet: 23:41 - 17.05.2012 | · Zitieren

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